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意健险理赔指引

意健险理赔流程

意健险理赔流程介绍:

 

    流程节点说明:
 

意健险案件
节点解释说明
报案
报案人可以亲自到服务网点柜面报案,或通过电话方式报案。报案人应在条款规定的时间内,及时将出险人的姓名、身份证件号码、出险人身份,出险人持有的保险合同号、险种名称,出险时间、地点、简要经过和结果、就诊医院、病案号,报案人姓名、联系地址及电话等重要信息告知接案人。
立案
 理赔申请人应提交理赔证明材料,并填写《理赔申请书》;如申请人委托他人办理理赔申请的,受托人还应提交《理赔委托书》原件和受托人、申请人身份证原件;接案人员收到申请人提交的《理赔申请书》及相关证明材料后,审核《理赔申请书》填写是否符合要求,证明材料是否齐全;报案时未能确定出险人身份的,应进行出险人身份确认;经立案审核符合立案条件的理赔申请,接案人员做立案登记处理。
初审
审核出险时保险合同是否有效;审核出险事故是否为保险责任范围内的事故(是否是保险事故、是否属除外责任);审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效;审核出险人是否需要进行伤残观察;审核出险事故是否需要理赔调查。
调查
对于不同类型的案件,通过不同的途径及方法进行调查,取得满意的调查结果,为保险责任的认定及理算提供可靠依据。
理算
理算人员对案卷进行理赔计算前,应审核案卷所附资料是否足以做出正确的给付或拒赔,并依审核结果分做相应处理:补充材料、继续调查、进行理算给付或拒赔处理。
复核与审批
1、对出险人、保险期间、出险事故原因及性质、保险责任、证明材料完整性与有效性、理赔计算准确性与完整性的进一步确认。
2、超过复核人员理赔权限的案件,复核人员应将案卷呈送上级核赔人审批。上级核赔人审批后,复核人员依审批结论,分做相应处理。
结案
对于审核通过的赔案,做结案处理操作,并准备做支付处理。

 

 

 

 

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